指南制定背景

• PARP抑制剂单药或联合雄激素受体信号抑制剂已获批用于转移性去势抵抗性前列腺癌，临床需整合HRR检测筛选获益人群，优化患者管理
• 15%~30%的转移性去势抵抗性前列腺癌患者存在HRR基因改变，此类改变与不良预后相关，部分为遗传性，检测可识别遗传性癌症风险
• 本指南为转移性前列腺癌BRCA1/2及其他HRR基因改变的分子评估提供多学科专家共识，支持临床落地应用

HRR基因改变的临床价值

• HRR通路负责修复双链DNA断裂，HRR相关基因致病改变是PARP抑制剂治疗的疗效预测生物标志物
• 转移性去势抵抗性前列腺癌患者中常见HRR改变基因包括BRCA2、ATM、BRCA1、CDK12、PALB2、FANCA、CHEK2、RAD基因家族，其中BRCA1/2改变占转移性前列腺癌的10%左右，体细胞突变占比约三分之二
• 前列腺癌是男性恶性肿瘤中遗传度最高的疾病：一级亲属患病者发病风险升高2倍，BRCA1、BRCA2胚系突变分别使发病风险升高3倍、7倍
• 转移性前列腺癌患者HRR基因胚系突变频率与诊断年龄、前列腺癌家族史无显著关联，无家族史不能排除胚系突变存在
• HRR突变的转移性前列腺癌患者常规治疗进展时间更短，可从PARP抑制剂单药或联合雄激素受体信号抑制剂治疗中获益，PARP抑制剂通过合成致死机制诱导肿瘤细胞死亡
• PARP抑制剂联合雄激素受体信号抑制剂可延长转移性去势抵抗性前列腺癌患者生存期，获益人群包括BRCA1/2突变者，也可能覆盖CDK12、PALB2等其他HRR基因缺陷者，相关药物也在转移性激素初治前列腺癌等更早阶段开展评估

检测人群推荐

• 所有可能为靶向治疗候选者的转移性去势抵抗性前列腺癌患者均需行HRR检测，理想情况下所有转移性前列腺癌患者在转移性激素初治阶段确诊时即开展检测，结果用于指导一线治疗决策
• 有明确癌症家族史的局限性/局部进展性前列腺癌患者，可考虑行胚系癌症易感基因检测

检测类型选择

肿瘤组织检测

• 可提供预后、预测信息，确定生物标志物指导治疗的 eligibility，筛选临床试验候选者
• 无法区分变异为胚系还是体细胞，发现疑似胚系突变需行胚系检测确认；技术限制可能导致最多7%的胚系变异出现假阴性结果
• 优势：可结合组织学评估，存档标本可用于检测，临床应用成熟
• 劣势：取材需专业操作，有侵入性风险，可能无法完全反映肿瘤异质性，无法反映肿瘤进化，不适合多次活检纵向监测

胚系检测

• 可提供预后、预测信息，同时识别患者及家属的遗传性癌症风险，支持家系级联检测
• 仅行胚系检测会漏检约三分之二的体细胞HRR突变患者
• 优势：可识别遗传性癌症风险，提示其他恶性肿瘤发病风险，提供预后及治疗相关信息
• 劣势：无法检测获得性体细胞突变及肿瘤进化，阴性结果不能排除肿瘤体细胞HRR突变

专家推荐

• 最低要求：所有转移性前列腺癌患者行肿瘤组织检测，若检测到HRR突变、存在临床可疑情况或相关家族史，加行胚系检测
• 理想方案：所有转移性前列腺癌患者同时行肿瘤组织检测和胚系检测

HRR检测基因选择

现有指南及研究参考

• NCCN指南推荐肿瘤检测基因包括BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D、CHEK2、CDK12，同时需检测微卫星高度不稳定/错配修复缺陷；胚系检测需包含Lynch综合征相关基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，以及HRR相关基因BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、CHEK2
• ESMO推荐至少检测BRCA1/2，可额外纳入ATM、PALB2，也可选择检测BRCA1、BRCA2、CDK12、PALB2及错配修复缺陷
• 前列腺癌PARP抑制剂相关临床试验常规检测基因包括BRCA1、BRCA2、CDK12、PALB2、ATM、CHEK2，更大的胚系检测panel会增加意义未明变异的检出率
• 卵巢癌常用的同源重组缺陷特征不推荐用于预测转移性前列腺癌PARP抑制剂反应，尚未完成验证

专家推荐

• 至少纳入有获批治疗适应症的基因（如BRCA1/2），以及具有遗传性提示、可影响患者随访及家属基因检测的胚系突变基因
• 理想情况下扩大检测范围，纳入有PARP抑制剂疗效预测价值的基因（CDK12、PALB2、ATM、FANCA、RAD51D、CHEK2），以及有预后价值的基因（RB1、TP53、PTEN、AR）和错配修复缺陷相关基因

检测标本选择

肿瘤组织标本

• 为分子检测金标准，存档原发前列腺癌穿刺标本失败率可达30%~40%，与肿瘤细胞含量低、DNA产量不足、质量差相关
• HRR基因突变发生于晚期前列腺癌进化早期，存档诊断标本若DNA质量合格可用于转移性去势抵抗性前列腺癌阶段的分子诊断
• 不同部位标本检测成功率：淋巴结活检成功率最高，骨来源标本成功率最低，脱钙处理会影响DNA质量

循环肿瘤DNA（ctDNA）标本

• 为组织活检不安全或不可行时的非侵入性替代方案，与组织检测相比，BRCA和ATM的阳性一致率81%、阴性一致率92%，但纯合缺失的一致性仅27%
• 假阳性原因：检测到意义未明的克隆性造血突变；假阴性原因：技术限制、肿瘤释放ctDNA量少
• 建议在疾病明确进展时采血，提高检测阳性率
• 优势：微创，检测周期短，适合多次采样纵向监测治疗反应及耐药，可捕获肿瘤时空异质性
• 劣势：ctDNA不足时可出现假阴性，存在克隆性造血导致的假阳性，可能漏检纯合体细胞缺失，疾病早期负荷低时不适用

专家推荐

• 优先选择最新获取、肿瘤含量最高、质量最佳的标本，满足检测最低要求（点突变/移码突变肿瘤含量>20%，拷贝数变异≥30%），标本选择需病理科和临床医师共同决策
• 原发肿瘤标本质量和细胞含量达标即可使用，穿刺标本优先选Gleason评分最高的样本；高质量原发标本无需额外行转移灶活检，无合适样本或临床表型与分子特征不匹配时考虑重新活检，优先选择淋巴结组织而非骨转移灶
• 无法安全获取活检标本时可选ctDNA检测，需知晓假阳性、假阴性风险

检测前处理规范

样本采集

• 诊断时优化组织获取流程，优先行磁共振可见病灶的经会阴靶向穿刺，包含病灶周围组织；无磁共振时初次诊断至少采集12针，尽可能多获取肿瘤组织，减少坏死或间质污染
• 不同穿刺部位的标本需分开处理

样本处理及块选择

• 标本肿瘤细胞含量需≥20%~30%，保证变异可被准确检测
• 固定剂使用10%中性缓冲福尔马林，芯针穿刺标本固定36小时，最长不超过24小时；经尿道切除及前列腺切除术标本固定2448小时，避免过度固定影响DNA质量
• 每个石蜡块包埋不超过2条穿刺芯，便于切片和 macro-dissection，避免样本耗尽
• 骨转移活检标本使用EDTA脱钙，避免酸脱钙破坏DNA
• 病理报告中标注适合分子检测的石蜡块，注明肿瘤细胞占比，明确标识便于取用
• 标本异质性高时建议行macro-dissection富集肿瘤区域，避免混合多个活检标本掩盖病灶间异质性

标本存储

• 石蜡块存储于低湿度、18~25℃环境，减少核酸氧化和降解，存储超过10年的标本仍有近50%可获得可靠测序结果

组织使用优化

• 优化免疫组化panel，减少组织块消耗，诊断仅使用必要的最小组织量
• 诊断流程设置风险控制点，识别易出现分子检测失败的病例；机构制定标准操作流程，将基因组检测纳入转移性前列腺癌管理规范，保障样本可追溯、可获取，避免检测失败或重新活检延误患者治疗

检测分析阶段规范

样本制备

• 样本制备流程包括核酸提取、片段化，需对提取的DNA行双链DNA产量、片段大小质控，降低文库制备后的检测失败率
• 操作时避免样本交叉污染，每次组织切割后更换手术刀，频繁擦拭工作台，单个处理样本
• 福尔马林固定石蜡包埋标本DNA纯化前建议行酶修复，提高测序准确性
• 推荐使用经过验证的DNA提取和机械剪切方案，石蜡样本使用DNA修复方案，对提取DNA和构建的文库均行质控；根据组织大小和细胞量选择510片厚度510μm的切片用于检测

NGS技术选择

杂交捕获法NGS

• 优势：基因组覆盖范围广，可耐受序列错配，拷贝数变异和低频变异检测能力强，重复性高
• 劣势：DNA起始量要求高，制备时间长，存在脱靶富集可能
• 测序深度要求约200×即可满足变异检测需求

扩增子法NGS

• 优势：工作流程快速简单，DNA起始量要求低，适合小panel检测
• 劣势：对引物错配敏感，存在等位基因脱落风险，石蜡或GC富集区域检测可靠性低，拷贝数变异检测能力有限
• 无唯一分子标识去重策略时，测序深度需约500×才可准确检测5%变异等位基因频率的变异

专家推荐

• 优先选择经过验证的杂交捕获法NGS，最大化HRR突变检出率；仅可使用扩增子法时，需确保覆盖所有目的基因的编码区和剪接位点

分析后阶段：变异解读

• 测序后数据分析流程
  • 包含碱基识别、读段比对、变异识别、变异注释四个核心步骤
  • 生物信息分析 pipeline 需临床验证，初始数据处理推荐遵循基因组分析工具包（GATK）最佳实践指南
• 变异解读参考资源
  • 同行评审文献、临床指南、癌症突变数据库
  • BRCA1/2 结果解读参考ENIGMA指南
  • 通用HRR变异解读参考美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南、《癌症序列变异解读与报告标准和指南》（AMP/ASCO/CAP指南）
• 变异解读要求
  • 解读人员需具备相关教育背景及经验
  • 复杂基因组改变病例建议由分子肿瘤委员会（MTB）提供基因组相关临床推荐
• 临床相关变异判定标准
  • 需满足可预测治疗敏感性、作为临床试验入组标准、影响预后、辅助诊断、提示遗传性癌症风险其中一项
  • 需区分致病性（变异对蛋白生物学功能的影响）和临床可操作性（变异指导患者管理决策的潜力），并非所有致病变异都具备临床可操作性
• 常见HRR基因变异类型
  • 主要包括单核苷酸变异（SNV）、插入缺失（indel）、拷贝数变异（CNV），重排罕见
• 变异等位基因频率（VAF）解读要求
  • 仅报告高于所用方法验证检测限的变异，福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）样本通常阈值约为5%，避免假阳性或人为误差结果
• 特殊变异处理原则
  • 意义未明变异（VUS）：约30%的HRR检测会检出，不可基于该结果制定临床决策
  • 体细胞单等位基因缺失：无另一等位基因突变证据时，不可作为可操作事件报告
  • 双等位基因缺失：会导致PARP抑制剂敏感性，若靶向 panel 检测受限且肿瘤含量低，可转诊进行胚系检测验证
  • BRCA2变异：大多数携带BRCA2突变的肿瘤存在二次失活事件，BRCA2纯合缺失患者从PARP抑制剂中获益最显著，占转移性前列腺癌患者的2-4%

结果报告

• 报告内容要求
  • 患者及样本特征，包含肿瘤或循环肿瘤DNA（ctDNA）含量估算
  • NGS检测及数据分析的特征与局限性
  • 样本特异性检测性能及质控指标
  • 基因组改变及其功能注释
  • 临床可操作性评估，包含潜在治疗意义、诊断及预后相关性
  • 主要临床相关发现总结
  • 附录包含详细信息及参考文献
• 报告规范
  • 基因组变异报告遵循标准命名法，尽可能使用基因组坐标或人类基因组变异协会（HGVS）指南
  • 明确标注检测局限性，如无法检测较大染色体重排
  • 主报告仅包含致病或可能致病、需评估临床可操作性的变异，VUS需在独立部分报告避免混淆
  • 明确说明变异的临床可操作性，突出治疗相关变异、提示遗传性癌症风险的变异，说明随访或验证检测需求，包括胚系事件可能性
• 沟通要求
  • 申请检测的医师与基因组数据报告人员需有效沟通，减少不确定性，最大化检测价值

HRR检测在患者就诊路径中的整合

• 检测路径制定原则
  • 开发以患者为中心的统一肿瘤及胚系HRR检测算法，兼顾成本效益、后勤、资金、技术可及性
  • 及时检测确保患者可公平获得PARP抑制剂治疗，资源有限地区尤其需注意
• 具体检测流程
  • 转移性前列腺癌患者进入肿瘤检测路径：完成患者告知与知情同意，经多学科团队评估后开展肿瘤HRR检测
  • 有家族史的局限性前列腺癌患者进入胚系检测路径：完成患者告知与知情同意，经多学科团队评估后开展胚系HRR检测
  • 肿瘤样本选择FFPE存档活检/手术标本或新鲜样本，经病理学家评估合格后进入后续步骤，不合格考虑重新活检或ctDNA检测
  • 胚系检测采用外周血样本
  • 完成DNA提取及质控后行NGS检测，至少覆盖BRCA1/BRCA2
  • 检出致病/可能致病体细胞突变，将结果纳入预后及治疗方案制定
  • 检出致病/可能致病胚系突变，将结果纳入预后及治疗方案制定，同时提供遗传咨询及家系级联检测

患者知情同意及检测后注意事项

• 知情同意要求
  • 检测前需向患者提供清晰全面的信息，包括检测目的、局限性、对治疗的影响、临床试验入组资格、家族风险相关意义
• 检测后管理
  • 肿瘤中检出疑似胚系来源的致病变异时，需提供遗传咨询
  • 患者需及时向医师更新家族癌症史，用于后续风险评估

实施障碍及解决方案

• 常见障碍
  • 缺乏标准化指南、检测路径可及性有限、技术挑战、分子诊断专科人员不足、遗传咨询服务紧张、资金不足
  • 欧洲不同地区基因组检测及生物标志物获取框架存在异质性，区域及机构间资源、培训、工作流整合存在差异
• 解决方案
  • 制定标准化流程、开展专业人员教育、推进多学科协作、增加技术及人员资源投入，保障转移性前列腺癌患者公平获得分子检测

总结推荐

• 检测总体要求
  • 所有结果可能影响临床决策（包括一线治疗）的转移性前列腺癌患者均需行HRR检测，转移灶诊断时建议同时行肿瘤及胚系检测，采用最新的高质量标本
  • 样本及检测选择由多学科协作指导，仅必要时行重新活检，优先选择淋巴结组织而非骨组织；肿瘤样本不足、无法重新活检时可选择ctDNA作为微创替代方案
• 检测技术要求
  • 采用经过验证的DNA提取方案，保障样本完整性、避免交叉污染
  • 优先选择杂交捕获-based NGS方法，优于扩增子-based方法
• 检测质量要求
  • 开展HRR检测的实验室需遵循ISO 15189或等效认证框架，满足质控要求，保障诊断全流程的可靠性及准确性
• 体系建设要求
  • 开发并实施统一的肿瘤及胚系检测算法
  • 优先建立HRR检测专属参考中心，减少检测质量异质性，提升区域检测可及性，支持更及时一致的临床决策